É frequente que os segurados se deparem com a negativa de cobertura por parte do plano de saúde ao solicitar autorização para tratamentos ou procedimentos médicos.

Nesse momento, o segurado, que vem pagando regularmente as mensalidades, espera que o acordo estabelecido seja honrado e reconhecido como necessário. Entretanto, muitas vezes se vê abandonado pela operadora de saúde, um completo desrespeito ao paciente que, muitas vezes, está ansioso para iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento médico.

Recusa de Tratamento Prescrito pelo Médico

É fundamental esclarecer que, se houver um parecer médico detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. Compete ao médico responsável pelo acompanhamento do paciente determinar qual tratamento é mais seguro e eficaz para ele, não sendo responsabilidade da operadora de saúde fazer essa determinação.

De acordo com a Lei 9.656/98, há a obrigação de cobertura dos tratamentos para as doenças listadas na CID-10. Logo, se a doença está coberta pelo contrato, é óbvio que todo o tratamento necessário também está incluído e deve ser arcado pelo plano de saúde.

É entendimento do Superior Tribunal de Justiça que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano”.

“Não há previsão no rol de procedimentos da ANS”

Este argumento, frequentemente utilizado pelas operadoras de planos de saúde, é considerado insuficiente e abusivo. O Rol da ANS é apenas uma lista de procedimentos que devem obrigatoriamente ser cobertos pelos convênios. Os planos de saúde argumentam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. No entanto, o fato de o tratamento ou procedimento não constar na lista não isenta a operadora de cobri-lo.

Principais Recusas de Cobertura de Planos de Saúde:

• Principais Recusas de Cobertura de Planos de Saúde:
• Recusa de Atendimento e Internação de Urgência e Emergência
• Recusa de Cirurgias, Exames e Procedimentos
• Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares
• Recusa de Home Care
• Recusa de Medicamentos
• Recusa de Próteses e Órteses
• Recusa de Tratamento Psiquiátrico
• Recusa de Tratamento Oncológico, Quimioterapia e Imunoterapia
• Recusa de Ressonância Nuclear Magnética de Próstata
• Recusa de Oclusão percutânea

Recusa de Atendimento e Internação de Urgência e Emergência

A internação de urgência ou emergência deve ser coberta após 24 horas da contratação do plano de saúde. Mesmo que o segurado esteja dentro do período de carência ou tenha uma doença preexistente, o plano de saúde deve garantir a cobertura emergencial dentro desse prazo.

O artigo 35-C, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, conforme declaração médica.

O entendimento está consolidado pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Súmula 103: “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência sob pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.

Muitos segurados são surpreendidos com a cobrança de honorários médicos, procedimentos e custos de internação após a realização da cirurgia e alta hospitalar. É importante estar atento se houve uma recusa ou cobrança indevida por parte do plano de saúde.

Recusa de Cirurgias, Exames e Procedimentos

Mesmo que muitas cirurgias, exames e procedimentos não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, as operadoras de planos de saúde não podem recusar a cobertura por esse motivo.

Cirurgias plásticas reparadoras, reconstrução mamária, bucomaxilofacial, procedimentos e exames oncológicos, entre outros, são procedimentos que devem ter cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico, de acordo com o artigo 5º da Resolução Normativa 428/2017.

Portanto, se houver prescrição médica, o paciente deve buscar os seus direitos e não aceitar as negativas oferecidas pelas operadoras de saúde, pois o Código de Defesa do Consumidor, a Lei 9.656/98 e a Justiça são aliados importantes na luta pelo direito à saúde.

Reembolsos irrisórios de honorários médicos e despesas hospitalares

O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é uma das principais queixas dos beneficiários de planos de saúde. Os consumidores reclamam da falta de transparência na apuração dos valores e do difícil acesso à tabela de referência usada pelas operadoras.

A lei 9.656/98, que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura das despesas referentes a honorários médicos, decorrentes de internação hospitalar. No entanto, muitos contratos de planos de saúde permitem que o beneficiário se consulte com médicos não credenciados e oferecem reembolso de honorários médicos dentro dos limites estipulados no contrato.

A forma obscura como as operadoras têm procedido ao reembolso das despesas a título de honorários médicos tem gerado muita controvérsia, o que levou ao aumento de ações judiciais para discutir a devolução parcial dos custos médicos. Se houve um reembolso irrisório, o consumidor pode questionar os seus direitos.

Recusa de Home Care

Apesar dos benefícios oferecidos pelo home care, muitos convênios se negam a prestar cobertura do serviço, alegando exclusão contratual. No entanto, sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, essa conduta é considerada abusiva e interpretada de maneira favorável ao consumidor.

Se houver recomendação médica de internação domiciliar, o plano de saúde não pode questionar a decisão médica. A escolha do tratamento cabe apenas ao médico e não ao plano de saúde. Portanto, sempre que houver indicação médica para o uso de home care, a exclusão contratual para tratamento domiciliar não prevalecerá.

Recusa de Medicamentos

É comum que o plano de saúde se recuse a custear medicamentos, principalmente os considerados de alto custo. Geralmente, o convênio alega que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, usando esse argumento para negar a cobertura.

Outro argumento utilizado pela operadora é o de que o medicamento é off-label, ou seja, a terapia prescrita pelo médico não consta originalmente na bula. Assim, a operadora recusa o fornecimento, alegando que se trata de um tratamento experimental. No entanto, essa é uma prática comum da medicina e a Anvisa reconhece a legitimidade desse tipo de prescrição.

Se houver prescrição do médico especialista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo convênio. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não, bem como se é um tratamento off-label ou não.

Recusa de Próteses e Órteses

O paciente que necessita de uma determinada cirurgia, recebe autorização do plano de saúde, mas é surpreendido com uma negativa de órtese ou prótese. Um cenário bastante comum, que aflige pacientes que muitas vezes já estão com a cirurgia agendada em caráter de urgência.

Sem dúvida, a recusa do plano de saúde é abusiva. O procedimento cirúrgico visa tratar uma enfermidade e o material solicitado pelo médico é essencial para o êxito do tratamento. Ou seja, não adianta cobrir o procedimento cirúrgico sem o uso do material necessário.

Nesse caso, cabe ao médico determinar quais procedimentos e materiais são necessários ao tratamento do paciente. Assim como é dever do plano de saúde cumprir com a obrigação contratual de prestar assistência médico-hospitalar.

As principais órteses e próteses negadas são: stent, válvula cardíaca, marcapasso, mitraclip, prótese peniana, prótese craniana, endoesquelética, entre outras.

Recusa de Tratamento Psiquiátrico

De acordo com a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir doenças listadas na CID 10. A CID 10, capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos Mentais e do Comportamento (CID 10 – F00-F99).

A Resolução Normativa 428/2017, da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), determina a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.

No entanto, o Poder Judiciário entende que é abusiva a cláusula que interrompe o tratamento psicoterápico por exceder o número de sessões anuais asseguradas pela ANS. A interrupção do tratamento é considerada incompatível com a equidade e a boa-fé, prejudicando a eficácia do tratamento prescrito pelo médico.

Nos casos em que a internação é necessária para tratamento psiquiátrico, os planos de saúde devem custear o tratamento integral por pelo menos 30 dias de internação por ano.

Segundo o entendimento do Poder Judiciário, a cláusula que limita o tempo de internação psiquiátrica é abusiva, restringindo o direito do paciente ao tratamento necessário para sua recuperação.

Saiba mais sobre o limite de sessões e internação no tratamento psiquiátrico. E o caso da paciente que precisou recorrer à Justiça para custear o tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT).

Recusa de Tratamento Oncológico, Quimioterapia e Imunoterapia

Além do desgaste emocional e do enfrentamento contra o câncer, muitos pacientes oncológicos também enfrentam uma batalha contra o plano de saúde. O paciente oncológico tem o direito de receber o tratamento integral prescrito pelo médico, incluindo medicamentos, exames e procedimentos.

A medicina oncológica está em constante evolução, e o desejo do paciente é ter acesso a um diagnóstico personalizado e uma terapêutica moderna, com potencial chance de cura e melhor qualidade de vida.

Embora novos medicamentos e procedimentos estejam aprovados pela Anvisa, muitas vezes eles não estão incluídos no Rol de Procedimentos da ANS. Nesse caso, é comum que o plano de saúde se recuse a cobrir o tratamento oncológico, alegando que os medicamentos não estão no Rol. No entanto, essa recusa é considerada indevida e abusiva.

Saiba mais sobre um paciente de 77 anos que conseguiu na justiça direito a cobertura de um tratamento oncológico, negado por seu plano de saúde sob justificativa de ausência de indicação do medicamento para o seu diagnóstico.

Segundo o entendimento do Poder Judiciário, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Portanto, se houver prescrição do médico oncologista, o plano de saúde não deve interferir no tratamento.

O paciente oncológico não pode esperar. Caso receba uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde, é importante agir rapidamente, informar-se e conversar com advogados especialistas em direito à saúde. Lute pelo tratamento prescrito pelo seu médico e questione os seus direitos.

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• Exames genéticos para câncer de mama
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• Ablação por radiofrequência
• Câncer de próstata: PSMA-Lutecio 177
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• Radioterapia IMRT para câncer de próstata

Meu plano de saúde negou cobertura de tratamento, e agora?

Primeiramente, entre em contato com a operadora e entenda claramente o motivo da recusa. Se a negativa persistir, é possível fazer uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Se não houver solução, procure um advogado para analisar o caso; se necessário, é possível recorrer à Justiça para garantir os seus direitos.

Como ingressar com ação judicial contra o plano de saúde?

Se receber uma negativa de cobertura do plano, é possível obter autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Para isso, é necessário entrar com uma ação judicial, com um pedido de liminar, obrigando o plano de saúde a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Reúna os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames justificando a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovem a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, e-mails, cartas, negativa por escrito, etc.;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos a importância do relatório médico, que deve detalhar o quadro clínico do paciente e justificar claramente a importância e urgência do tratamento.

Com todos os documentos em mãos, o próximo passo é decidir quem representará você. Procure um profissional especializado em direito à saúde, com experiência e capacidade de expressar seu pedido corretamente ao juiz. O pedido de liminar deve ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.

O advogado analisará toda a documentação, estudará com sua equipe todas as possibilidades específicas para o seu caso, preparará a ação judicial e iniciará o processo perante a Justiça.

Quanto tempo leva para o juiz conceder a liminar?

Depende de cada caso e do juiz que está analisando o pedido. Se for uma questão urgente, a liminar pode ser concedida em algumas horas ou até no mesmo dia após a distribuição do processo. Há prioridade de análise para questões que envolvem direito à saúde, e também prioridade de tramitação processual para idosos e portadores de doença grave.

Se eu processar meu plano de saúde, posso sofrer represálias?

Não. Muitos beneficiários têm receio de processar o plano de saúde e sofrer represálias. Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.

Todos têm o direito a uma vida digna, com seus direitos respeitados.